Rabu, 03 April 2013

Prosedur bedah Gyn Mayor-2

1 Middle rectal artery,2 Internal pudendal artery,3 Inferior gluteal artery,4 Superior gluteal artery,5 Lateral sacral artery,6 Iliolumbar artery,7 Aorta,8 Common iliac artery,9 Internal iliac artery,10 External iliac artery,11 Uterine artery,12 Circumflex liliac artery,13 Obturator artery,14 Inferior epigastric artery,15 Superior vesical A Transverse level, umbilicus,B Transverse level, arcuate line 1 Obturator internus, 2 Puborectalis, 3 Piriformis, 4 Pubococcygeal muscle, 5 Iliococcygeal muscle, 6 Coccygeus, 7 Rectus abdominis, 8 Platysmus, 9 Sternocleidomastoid muscle, 10 Anterior scalene muscle, 11 Trapezius THE PELVIC FASCIA AND PELVIC SPACES 21 11 T rapez ius,12 Deltoid,13 Pectoralis major, 14 Psoas,15 Iliacus,16 Pectineus,17 Sartorius, 18 Rectus femoris,19 Add uctor brevis, 20 Adductor longus,21 Vastus lateralis,22 Gracilis, 23 Anterior superior iliac spine 4.Incisi pada bedah ginekologi: Mediana :insisi diantara simfisis pubis dan umbilikus pada garis tengah atau di linea alba. Insisi diteruskan sampai mencapai fascia muskulus rektus. Fascia dibuka secara tajam dan diperlebar sampai tampak aponeurosis muskulus rektus, otot disisihkan sampai tampak aponeurosis muskulus rektus dan peritoneum dan fascia transversalis. Angkat peritoneum menggunakan pinset kanan dan kiri lalu dibuka secara tajam menggunakan gunting. Angkat peritoneum dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk agar tidak mengenai usus lalu gunting kearah bawah dengan memperhatikan jangan sampai mengenai vesica. Lebarkan kearah atas dengan cara yang sama. Paramediana :insisi dibuat ± 2 cm kelateral dari garis tengah. Muskulus rektus disisihkan ke lateral lakukan seperti insisi mediana. Insisi Joel Cohen: INSISI PFANNENSTIEL: 1. Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis. 2. Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting “Mayo” atau “scalpel”. 3. Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah. 4. Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis. 5. m.Rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar. 6. Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat. 7. Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria. 8. Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal. 9. Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”. 10. Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam. 11. Hati-hati mencederai vesica urinaria. 12. Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih 13. Untuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. 14. Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen. 15. Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi CHERNEY (jangan melakukan insisi Maylard !!!! ) . INSISI MAYLARD 1. Insisi melintang kulit 2 – 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus (seperti pada PFANNENSTIEL) 2. Identifikasi fascia rectus – dijepit – dibuka secara tajam bilateral. 3. Perbedaan dengan PFANNENSTIEL : m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari fascia rectus. 4. Identifikasi arteria epigastrica inferior – sisihkan dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus : o Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpul o Setelah identifikasi – ikat secara ganda dan potong 5. Transeksi secara “zig-zag” m.rectus abdominalis kira-kira 3 – 5 cm diatas origo di simfsis pubis. 6. Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan “penrose drain” untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot. 7. Setelah transeksi – m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara TRANVERSAL (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama. 8. Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena akan sembuh secara spontan. Cherney: 1. Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama dengan insisi Pfannestiel atau insisi Cherney 2. Fascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal 3. Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan “kocher Clamps” – di elevasi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi 4. Tendon dipotong dengan gunting “MAYO” untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis 5. M.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior 6. Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama 7. Penutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan jahitan terputus permanen 8. Bila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas – dapat dilakukan perubahan ke arah insisi CHERNEY tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis tengah. 5.Histerektomi menurut Richardson: 1.setelah rongga peritoneum dibuka dilakukan eksplorasi; 2masukkan kassa besar basah & psg retraktor; 3menjepit, memotong mengikat lig rotundum kanan kiri; 4membuka plica vesikouterina & menyisihkan kd kemih ke bwh; 5menembus lig latum kanan kiri dgn jari dari arah belakang; 6menjepit memotong mengikat lig infundibulopelvikum kanan kiri; 7menjepit memotong mengikat vasa uterina kanan kiri; 8membuka fasia pubovesikoservikalis & fasia rektovaginalis;9menjepit memotong mengikat lig sakrouterina & jaringan paraservikal kanan kiri; 10menjepit puncak vagian dgn klem 90 & memancung vagina setinggi porsio; 11menjahit sudut tunggul vagina; 12menjahit puncak vagina; 13menyatukan sudut tunggul vagina dgn tunggul lig rotundum dan tunggul lig infundibulopelvikum ; 14retroperitonealisasi; 15eksplorasi ulang dengan memeriksa perdarahan setelah diyakini tidak ada perdarahan lalu rongga perut dicuci; 16mengangkat kasa di perut, retraktor perut & membersihkan rongga perut; 17menutup dinding perutlapis demi lapis 6.TEKNIK PENJEPITAN A.UTERINA: • Klem ochsner terendah dipasang pertama kali • Klem pertama ini ditempatkan setinggi OUI • Klem dipasang tegak lurus terhadap SBR Tujuannya: 7.KULDOPLASTI: Usaha untuk mengatasi kemungkinan prolaps puntung vagina atau enterokel beberapa tahun setelah dilakkukan TAH dengan cara menggantungkan dinding posterior puntung vagina dengan lig.sacrouterina Tujuan: mencegah prolaps puntung vagina atau enterokel pasca TAH Teknik: dengan menggunakan benang polydioxanon, puntung vagina satu sisi dijahitkan pada ligamentum sakrouterina, 8.PADA WANITA PREMENOPOUSE histerektomi terbaik dilakukan pada ........ karena...... 9TEKNIK AMPUTASI UTERUS SVH: serviks di pancung dengan bentuk huruf “V” dengan titik terendah pada garis lipatan endocerviks tujuan: • mengangkat seluruh endometrium dan sebanyak mungkin endoserviks sehingga tidak lagi terjadi perdarahan saat menstruasi. • Mengurangi resiko Ca tunggul serviks • Mempermudah penutupan tunggul serviks. 10.TINDAKAN SETELAH SVH (mencegah ca tunggul): • PAP’s Smear sebelum dan setelah SVH • Lakukan koagulasi dengan termokauter serviks : menurunkan resiko dari 0,4 – 19% menjadi 0,11% • Terapi dini bila ada abnormalitas PAP’S Smear. 11MANFAAT SVH: • Waktu operasi singkat • Psikologis dan fungsi seksual tidak terlalu terganggu dengan masih adanya serviks • Komplikasi pasca operasi kecil • Menurunkan resiko gangguan diuresis • Waktu perawatan lebih singkat karena mobilisasi boleh lebih cepat. RESIKO SVH: • Infeksi yang sulit sembuh karena serviks merupakan sumber leukorea • Tunggul serviks dapat terjadi keganasan : 0,4% - 19% • Penanganan terhadap Ca tunggul serviks lebih sulit karena ada peerubahan anatomi dan sirkulasi darah dan limfe. 12.Komplikasi Histerektomi totalis ab dominalis perdarahan, cedera kandung kemih, cedera ureter, cedera usus, infeksi, granulasi vagina, prolaps vagina, komplilaksi lain seperi gangguan penyembuhan luka. 13. Penanganan tubo ovarial abses  lihat gambar 14. penanganan abses pelvis.pengobatan dengan antibiotik yg efektif terhadap bakteri aerob dan anaerob; paseien dievaluasi adakah keterlibatan peritoneum ke dlm septum rektovaginal intervensi pembedahan dilakukan drainase vagina dgn kateter pezar berukuran besar diikuti dgn irigasi bertekanan rendah dgn salin steril setiap 6 jam sampai rongga tertutup; jika tetap terjadi demam meskipun sudah diberi AB,  drainase irigasi cul de sac per kutaneus. Jika keaadaan melemah, lakukan laparotomi eksplorasi. Pembedahan ditentukan oleh umur, paritas, keadaan tuba,ovarium & keinginan mempunyai anak lagi.

Prosedur bedah Gyn Mayor

1 Middle rectal artery,2 Internal pudendal artery,3 Inferior gluteal artery,4 Superior gluteal artery,5 Lateral sacral artery,6 Iliolumbar artery,7 Aorta,8 Common iliac artery,9 Internal iliac artery,10 External iliac artery,11 Uterine artery,12 Circumflex liliac artery,13 Obturator artery,14 Inferior epigastric artery,15 Superior vesical A Transverse level, umbilicus,B Transverse level, arcuate line 1 Obturator internus, 2 Puborectalis, 3 Piriformis, 4 Pubococcygeal muscle, 5 Iliococcygeal muscle, 6 Coccygeus, 7 Rectus abdominis, 8 Platysmus, 9 Sternocleidomastoid muscle, 10 Anterior scalene muscle, 11 Trapezius THE PELVIC FASCIA AND PELVIC SPACES 21 11 T rapez ius,12 Deltoid,13 Pectoralis major, 14 Psoas,15 Iliacus,16 Pectineus,17 Sartorius, 18 Rectus femoris,19 Add uctor brevis, 20 Adductor longus,21 Vastus lateralis,22 Gracilis, 23 Anterior superior iliac spine 4.Incisi pada bedah ginekologi: Mediana :insisi diantara simfisis pubis dan umbilikus pada garis tengah atau di linea alba. Insisi diteruskan sampai mencapai fascia muskulus rektus. Fascia dibuka secara tajam dan diperlebar sampai tampak aponeurosis muskulus rektus, otot disisihkan sampai tampak aponeurosis muskulus rektus dan peritoneum dan fascia transversalis. Angkat peritoneum menggunakan pinset kanan dan kiri lalu dibuka secara tajam menggunakan gunting. Angkat peritoneum dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk agar tidak mengenai usus lalu gunting kearah bawah dengan memperhatikan jangan sampai mengenai vesica. Lebarkan kearah atas dengan cara yang sama. Paramediana :insisi dibuat ± 2 cm kelateral dari garis tengah. Muskulus rektus disisihkan ke lateral lakukan seperti insisi mediana. Insisi Joel Cohen: INSISI PFANNENSTIEL: 1. Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis. 2. Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting “Mayo” atau “scalpel”. 3. Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah. 4. Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis. 5. m.Rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar. 6. Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat. 7. Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria. 8. Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal. 9. Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”. 10. Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam. 11. Hati-hati mencederai vesica urinaria. 12. Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih 13. Untuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. 14. Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen. 15. Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi CHERNEY (jangan melakukan insisi Maylard !!!! ) . INSISI MAYLARD 1. Insisi melintang kulit 2 – 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus (seperti pada PFANNENSTIEL) 2. Identifikasi fascia rectus – dijepit – dibuka secara tajam bilateral. 3. Perbedaan dengan PFANNENSTIEL : m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari fascia rectus. 4. Identifikasi arteria epigastrica inferior – sisihkan dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus : o Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpul o Setelah identifikasi – ikat secara ganda dan potong 5. Transeksi secara “zig-zag” m.rectus abdominalis kira-kira 3 – 5 cm diatas origo di simfsis pubis. 6. Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan “penrose drain” untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot. 7. Setelah transeksi – m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara TRANVERSAL (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama. 8. Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena akan sembuh secara spontan. Cherney: 1. Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama dengan insisi Pfannestiel atau insisi Cherney 2. Fascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal 3. Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan “kocher Clamps” – di elevasi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi 4. Tendon dipotong dengan gunting “MAYO” untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis 5. M.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior 6. Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama 7. Penutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan jahitan terputus permanen 8. Bila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas – dapat dilakukan perubahan ke arah insisi CHERNEY tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis tengah. 5.Histerektomi menurut Richardson: 1.setelah rongga peritoneum dibuka dilakukan eksplorasi; 2masukkan kassa besar basah & psg retraktor; 3menjepit, memotong mengikat lig rotundum kanan kiri; 4membuka plica vesikouterina & menyisihkan kd kemih ke bwh; 5menembus lig latum kanan kiri dgn jari dari arah belakang; 6menjepit memotong mengikat lig infundibulopelvikum kanan kiri; 7menjepit memotong mengikat vasa uterina kanan kiri; 8membuka fasia pubovesikoservikalis & fasia rektovaginalis;9menjepit memotong mengikat lig sakrouterina & jaringan paraservikal kanan kiri; 10menjepit puncak vagian dgn klem 90 & memancung vagina setinggi porsio; 11menjahit sudut tunggul vagina; 12menjahit puncak vagina; 13menyatukan sudut tunggul vagina dgn tunggul lig rotundum dan tunggul lig infundibulopelvikum ; 14retroperitonealisasi; 15eksplorasi ulang dengan memeriksa perdarahan setelah diyakini tidak ada perdarahan lalu rongga perut dicuci; 16mengangkat kasa di perut, retraktor perut & membersihkan rongga perut; 17menutup dinding perutlapis demi lapis 6.TEKNIK PENJEPITAN A.UTERINA: • Klem ochsner terendah dipasang pertama kali • Klem pertama ini ditempatkan setinggi OUI • Klem dipasang tegak lurus terhadap SBR Tujuannya: 7.KULDOPLASTI: Usaha untuk mengatasi kemungkinan prolaps puntung vagina atau enterokel beberapa tahun setelah dilakkukan TAH dengan cara menggantungkan dinding posterior puntung vagina dengan lig.sacrouterina Tujuan: mencegah prolaps puntung vagina atau enterokel pasca TAH Teknik: dengan menggunakan benang polydioxanon, puntung vagina satu sisi dijahitkan pada ligamentum sakrouterina, 8.PADA WANITA PREMENOPOUSE histerektomi terbaik dilakukan pada ........ karena...... 9TEKNIK AMPUTASI UTERUS SVH: serviks di pancung dengan bentuk huruf “V” dengan titik terendah pada garis lipatan endocerviks tujuan: • mengangkat seluruh endometrium dan sebanyak mungkin endoserviks sehingga tidak lagi terjadi perdarahan saat menstruasi. • Mengurangi resiko Ca tunggul serviks • Mempermudah penutupan tunggul serviks. 10.TINDAKAN SETELAH SVH (mencegah ca tunggul): • PAP’s Smear sebelum dan setelah SVH • Lakukan koagulasi dengan termokauter serviks : menurunkan resiko dari 0,4 – 19% menjadi 0,11% • Terapi dini bila ada abnormalitas PAP’S Smear. 11MANFAAT SVH: • Waktu operasi singkat • Psikologis dan fungsi seksual tidak terlalu terganggu dengan masih adanya serviks • Komplikasi pasca operasi kecil • Menurunkan resiko gangguan diuresis • Waktu perawatan lebih singkat karena mobilisasi boleh lebih cepat. RESIKO SVH: • Infeksi yang sulit sembuh karena serviks merupakan sumber leukorea • Tunggul serviks dapat terjadi keganasan : 0,4% - 19% • Penanganan terhadap Ca tunggul serviks lebih sulit karena ada peerubahan anatomi dan sirkulasi darah dan limfe. 12.Komplikasi Histerektomi totalis ab dominalis perdarahan, cedera kandung kemih, cedera ureter, cedera usus, infeksi, granulasi vagina, prolaps vagina, komplilaksi lain seperi gangguan penyembuhan luka. 13. Penanganan tubo ovarial abses  lihat gambar 14. penanganan abses pelvis.pengobatan dengan antibiotik yg efektif terhadap bakteri aerob dan anaerob; paseien dievaluasi adakah keterlibatan peritoneum ke dlm septum rektovaginal intervensi pembedahan dilakukan drainase vagina dgn kateter pezar berukuran besar diikuti dgn irigasi bertekanan rendah dgn salin steril setiap 6 jam sampai rongga tertutup; jika tetap terjadi demam meskipun sudah diberi AB,  drainase irigasi cul de sac per kutaneus. Jika keaadaan melemah, lakukan laparotomi eksplorasi. Pembedahan ditentukan oleh umur, paritas, keadaan tuba,ovarium & keinginan mempunyai anak lagi.